N.F.S
La Numération formule sanguine ou hémogramme (NFS) constitue avec l’ionogramme sanguin les deux examens biologiques le plus prescrits en France, il s’agit d’un examen de base en hématologie. Le médecin peut demander une NFS dans de nombreuses situations : rechercher le retentissement d’une maladie, les effets secondaires d’un médicament, dans le cadre d’un bilan pré opératoire, etc.
La NFS est interprété en fonction du contexte, il n’est pas possible de dissocier l’interprétation des anomalies de la formule sanguine de celle du contexte clinique (âge, manifestations cliniques, etc.)
On reconnait deux types d’anomalies de la numération formule sanguine : les anomalies dites quantitatives et les anomalies dites qualitatives.
Éléments du sang normal
Le sang périphérique et l’ensemble de la moelle osseuse constitue un tissu (au même titre que le foie, la rate, etc.). Le tissu sanguin périphérique est constitué de deux types d’éléments :
- Éléments nucléés: il s’agit d’éléments qui porte un noyau, appelé globules blancs ou leucocytes (du fait que historiquement lorsqu’on a laissé le sang sédimenté il s’est constitué une couche blanche). Les globules blancs comprennent trois lignés cellulaires : lymphocytes, polynucléaires et monocytes
- Éléments non nucléés: constitue par les globules rouges ou hématies et les plaquettes.
Les globules rouges constituent les éléments les plus fréquents d’une NFS puisqu’ils constituent en masse presque la moitié de volume du sang.
Prélèvement du sang
Le patient doit rester à jeun au moins 12 heures, le prélèvement doit être fait de préférence le matin. Sur un sang veineux, et dans un tube EDTA ; l’EDTA permet d’empêcher le sang de coaguler.
Présentation de la numération formule sanguine
Partie Numération
Dans une NFS il existe des paramètres dites mesurés : l’automate du laboratoire va mesurer la quantité en masse par dosage spectrométrique pour l’hémoglobine, il va également compter le nombre de globules blancs, de globules rouges et des plaquettes.
Par ailleurs, il existe d’autres paramètres qui sont soit mesurés sur certains automates soit souvent calculés : VGM, CCMH.
Paramètres érythrocytaires (constantes de WINTROBE) :
- Volume globulaire moyen (VGM) : Ht / GR
- Concentration moyenne en Hb (CCMH) : Hb / Ht
- Teneur moyenne en Hb (TCMH) : Hb / Gr
Hématocrite (Ht) = GR x VGM
L’hématocrite est la fraction occupée par le globule rouge dans le sang totale.
Dans certaines situations, les paramètres mesurés peuvent être faux, et c’est en regardant les paramètres calculés qu’on peut détecter certaines erreurs du laboratoire.
Partie Formule sanguine
Correspond à la fraction relative des différents sous populations leucocytaires (polynucléaires, lymphocytes et monocytes).
Réticulocytes
Les réticulocytes correspondent à des hématies jeunes qui viennent juste de sortir de la moelle osseuse, ils ont la particularité d’être riche en ARN, il s’agit d’un reflet fidèle de la production médullaire des hématies. 1% des hématies est renouvelé chaque jour, alors que la durée moyenne de vie d’une hématie de 120 jours.
Ainsi 1% des hématies sont des réticulocytes, ainsi, en cas d’anémie, le nombre de réticulocytes augmente sauf dans le cas d’anémie centrale.
Analyse critique d’une NFS
- La CCMH est un paramètre important de validation technique ; elle doit être < 36. Une CCMH normale est comprise entre 32 et 36 (jusqu’à 36.5 chez le jeune enfant). Une CCMH > 38 doit attirer l’attention sur le fait que le dosage d’Hémoglobine ou de l’hématocrite est faux.
- Toute thrombopénie inconnue doit être vérifiée sur frottis (agrégats), puisque l’EDTA peut entrainer un agrégat des plaquettes constituant ainsi un artéfact, ainsi, devant toute thrombopénie inconnue doit avoir une confirmation par frottis de l’absence d’agrégation plaquettaire.
- L’absence d’anomalie quantitative (Hb, VGM, CCMH, Plaquettes, Formule) rend peu probable une anomalie cliniquement pertinente.
- Toute anomalie quantitative et/ou qualitative doit faire réaliser un examen de frottis au microscope.
Normes
Chaque automate possède ses propres normes, mais en général les normes sont les suivants :
| Homme | Femme | N Né | Enfant | |
| GR (1012/L) | 4,5 – 5,9 | 4 – 5,4 | 5,5 – 6 | 3,2 – 4 |
| Hb (g/dl) | 13 – 18 | 12 – 16 | 14 – 20 | 10 – 13 |
| GB (109/L) | 4 – 9 | 12 – 25 | 5 – 11 | |
| Plaquettes | 150 – 400 | |||
Interprétation d’un hémogramme
Dans un hémogramme, il existe six (6) paramètres importants :
- Hématies : Hb et VGM
- Leucocytes : taux globale et PNN
- Plaquettes
Anémie
L’anémie se définit par la diminution du taux de l’hémoglobine ; lors de l’interprétation d’un NFS, il faut se rappeler de la règle des 13 – 12 – 11 : homme, femme, femme enceinte (voir tableau), En France il existe dans la population globale entre 10 et 15% d’anémie.
| Homme | Hb < 13 g/dL |
| Femme | Hb < 12 g/dL |
| Femme enceinte | Hb < 11 g/dL |
| A la naissance | Hb < 13,5 g/dL |
| De la naissance à 6 ans | Hb < 13 g/dL |
| De 6 ans à 14 ans | Hb < 12 g/dL |
Tableau : définition de l’anémie selon le sexe et l’âge.
Avant de confirmer le diagnostic d’une anémie il faut éliminer les Fausses diminutions du Hb :
- Grossesse au 3ème trimestre par hémodilution
- Hypersplénisme
- Dilution pré analytique
- Hyper gammaglobulinémie
Une fois l’anémie confirmée par un taux d’Hb bas, il faut analyser le VGM et le taux de réticulocytes afin de classer cette anémie en régénérative, arégénérative, microcytaire ou macrocytaire.
Globalement, Il existe trois grands mécanismes des anémies :
- Défaut de production (anémie centrale)
- Destruction augmentée (hémolyse)
- Pertes sanguines
VGM : Volume globulaire moyen.
La variation du VGM permet de qualifier l’anémie de :
- Microcytaire : si VGM < 80,
- Macrocytaire : si VGM > 100,
- Normocytaire : si VGM entre 80 – 100.
Réticulocytes :
- Régénérative si >150.000, qualifiant les anémies périphériques,
- Arégénérative si < 40.000, qualifiant les anémies centrales (de production, médullaire)
Anémies microcytaires
Devant toute anémie microcytaire il faut :
- Doser la ferritinémie
- + bilan inflammatoire : VS, fibrinogène, PCR.
Si les réserves en fer sont diminues il s’agit d’une anémie par carence martiale par carence d’apport en fer ou par pertes sanguines.
Si les réserves en fer sont normales mais que le bilan inflammatoire est perturbé il s’agit d’une anémie inflammatoire
Si les réserves en fer sont normales ainsi que le bilan inflammatoire il s’agit d’une Hémoglobinopathie (thalassémies) (électrophorèse de l’hémoglobine)
Anémies normo/macrocytaire
VGM normale entre 80 – 100, dans ce cas le myélogramme souvent nécessaire.
- Arégénérative (de production) : Hémopathies, Insuffisance rénale, surrénale, thyroïdienne, alcoolisme…
- Régénérative (mécanisme périphérique) : Hémorragie, hémolyses acquises ou constitutionnelles (haptoglobine diminué, bilirubine augmenté).
Macrocytaire
VGM > 100
- Alcoolisme
- Anémies mégaloblastiques (problème de synthèse de l’ ADN)
- Maladie de biermer
- Malabsorptions digestives / carence en folates
- Antifoliques / chimiothérapie
- Syndromes myélodysplasiques (personne âgée)
NB.
Si anémie microcytaire avec TCMH basse (hypochromie) = bon indice d’une anémie carentielle sans faire un dosage de la ferritinémie.
Anomalies quantitatives des plaquettes
Thrombocytose
La thrombocytose se définit par un taux de plaquettes > 400,000 G/L ( selon les nouvelles normes de OMS).
La thrombocytose est le plus souvent réactionnelle :
- Maladies inflammatoires +++ ou infectieuses
- Carence martiale, splénéctomie
- Syndromes myéloprolifératifs
Thrombopénie
La thrombopénie se définit par un taux de plaquettes < 150,000 G/L. Elle nécessite souvent la pratique d’un myélogramme.
Devant toute thrombopénie inconnue il faut éliminer une fausse thrombopénie à l’EDTA (faire un prélèvement sur tube citraté).
La thrombopénie peut être d’origine périphérique ou d’origine centrale.
Origine périphérique :
- Par destruction : thrombopénies immunes (PTI) virale ou médicamenteuse (risque de saignement faible)
- Par consommation : CIVD, MAT, infection bactérienne (risque saignement élevé)
- Par séquestration : hypersplénisme
Origine centrale : risque hémorragique plus important
- Insuffisance médullaire quantitative
- Envahissement par des cellules anormales
Risque hémorragique et thrombopénie
La thrombopénie peut être classée en quatre (04) stades :
| Modeste | 100 – 149 G/L |
| Modérée | 50 – 99 G/L |
| Grave | 20 – 49 G/L |
| Sévère | <20 G/L |
Risque hémorragique :
- Nul au-dessus de 80 G/L (si plaquettes fonctionnelles)
- Purpura pétéchial et ecchymoses entre 20 et 50 G/L (favorise saignement si cause locale, traumatisme …)
- Risque hémorragique viscérale / cérébrale en dessous de 20 G/L
Ce risque hémorragique accru si :
- Thrombopathie associée
- Anticoagulants, antiagrégants, AINS
- Purpura extensif ou muqueux, avec saignement viscéraux
- Hémorragie au fond d’œil
- Cause centrale
- CIVD associée
- Facteur anatomique sous-jacent
Formule sanguine
| Adulte | Nné | Enfanta | |
| PNN | 1.5 – 7.5 G/L | 80% | 30% |
| PNE | <0.5 | ||
| Lymphocytes | 1 – 45 – 40 % | 60 % | |
| Monocytes | 0.2 – 1 | ||
Polynucléaires neutrophiles
Neutropénie
La neutropénie est la diminution du taux de polynucléaires neutrophiles au-dessous de 1500 elt/mm3 (1.5 G/L). L’agranulocytose quand ce taux est inférieure à 500 elt/mm3 (risque infectieux +++)
Il faut faire une distinction entre :
- Neutropénie d’origine centrale (insuffisance de production médullaire)
- Neutropénie d’origine périphérique (disparition des cellules circulantes, anomalie de répartition)
Il faut également rechercher l’origine iatrogène +++ et le caractère isolée (rare) ou associée (bi ou pan cytopénie).
Comme dans la thrombopénie, devant toute neutropénie isolée il faut éliminer l’artéfact leuco-agglutination (du a l’EDTA).
Polynucléose
La polynucléose se définie comme l’augmentation du taux de polynucléaire > 8000 /mm3.
La polynucléose peut être :
Non hématologiques (réactionnelle) :
- Infections bactérienne
- Grossesse
- Syndrome inflammatoire chronique au cours des maladies systémiques (LED etc …)
- Nécrose tissulaire aigue (infarctus du myocarde, pancréatite aigüe, …)
- Médicamenteuse : traitement par corticoïde, lithium, facteurs de croissance hématoiétiques
- Après splénectomie
- Endocrinopathies (cushing, thyroïdite aigue,…)
- Tabac (>15 cigarettes par jour)
Hématologiques (prolifération maligne) :
- Syndromes myéloprolifératifs sans myélémie (vaquez, thrombocytémie primitive)
- Syndrome myéloprolifératifs avec myélémie (LMC, ostéomyélosclérose primitive)
- Leucémie myélomonocytaire chronique
Lymphocytes
Lymphocytose
La lymphocytose se définie par l’augmentation du nombre de lymphocytes au-dessus de 4000 /mm3, il s’agit d’une situation assez fréquente :
- souvent physiologique et bénigne chez l’enfant (infection virale)
- Evocatrice d’hémopathie chez le sujet > 40 ans.
Elle peut être aigue :
- Syndrome mononucléosiques
- Lymphocytoses aigue infectieuses (coqueluche, virus … mais aussi bactériennes, parasites)
- Iatrogène (phénothiazines, pénicilline, aspirine)
Ou chronique : > 3 mois, nécessite un frottis sanguin
- Leucémie lymphoïde chronique (petits lymphocytes, B CD5+)
- Autres SLP (B ou T)
Lymphopénie
Elle se définit par la diminution du nombre de lyphocytes au-dessous de 1.000 – 1.500 G/L, elle est banale chez le sujet âgée.
Les causes sont multiples :
- Infections (VIH, Hépatites, autres virus, tuberculose, sepsis graves, paludisme …)
- Lymphopénies iatrogènes (corticothérapie, immunosuppresseur, radiothérapie, chimiothérapie, sérum antilymphocytaire, anticorps monoclonaux, PUVA thérapie, chirurgie, cytaphérèse …)
- Maladies systémiques (PR, LED, PAR, sarcoïdose, syndrome de Sjogren, myasthénie, …)
- Entéropathies exsudatives
- Alcoolisme, grandes dénutritions
- Déficits immunitaires héréditaires
Monocytes
Monocytopénie
La monocytopénie se définit par la diminution du nombre de monocytes au-dessous de 0.200 G/L, la monocytopénie est très rare en pratique courante.
Les causes sont :
- Aplasie médullaire
- Corticothérapie
- Leucémie à tricholeucocytes (rôle des pesticides agricoles)
Monocytose
La monocytose est la l’augmentation du nombre de monocytes >1.000 G/L, elle est fréquents, banale, et réactionnelle ; elle peut être aigue ou chronique.
Aigue :
- Sortie d’aplasie et d’agranulocytose médicamenteuse
- Syndrome inflammatoire aigu / infection aigue
- Neutropénie cyclique idiopathique (phase de régénération)
Chronique
- Syndrome inflammatoire chronique / infection chronique
- SMP, SMD, LAM, cancers, lymphomes
Eosinophilie
L’éosinophilie se définit par l’augmentation du nombre d’éosinophiles > 0.500 G/L, elle peut être secondaire aux :
- Allergies (maladies allergiques et médicaments)
- Parasitoses (helminthiases surtout avec invasion tissulaire)
- Maladie systémique
- Cancers et hémopathies
- Syndrome hyperéosinophilique idiopathique
Basocytose
La basocytose se définit par l’augmentation du nombre de basophiles >0.100 G/L, les causes sont :
- Syndrome inflammatoire et infectieux (RCH RT BK virus)
- Endocriniennes (diabète, myxœdème, hyperlipidémie)
- SMP (LMC+++)
- Leucémie à polynucléaires basophiles
- Certaines LAM
Hémogramme et situation d’urgence
Sur un hémogramme, il existe des situations dites « d’urgence » qui faut rapidement détecter et prendre en charge car elles mettent en jeu le pronostic viral :
- Anémies profondes <8 g ou mal tolérées
- Thrombopénie sévères <50 ou 20
- Neutropénies sévères (<0.5 ou ++ <0.2) risque sépticémie a cocci + irréversible
Facteurs de variation d’un hémogramme
L’hémogramme peut varier selon plusieurs facteurs :
Selon l’age, Hb peut varier :
- Très élevée chez le nouveau-né
- Plus basse chez l’enfant (1 – 6 ans)
- Augmente jusqu’à l’adolescence ou la différence entre les sexes apparait
Lymphocytose physiologique du petit enfant (jusqu’à 6-8 ans)
Sexe : différence homme – femme
Grossesse :
- Diminution progressive de l’Hb
- Hyperleucocytose / polynucléose neutrophile modérée
- Thrombopénie très modérée (10 – 20%)
Ethnique (race noire)
- Hb diminue de 0.8 – 1 g/dl
- Neutropénie > 0.8 G/L
Altitude (>3000m): polyglobulie, thrombocytose
Effort physique : polynucléose, lymphocytose
Tabac/alcool : leucocytose
Cycle nycthéméral : surtout leucocytose (faire hémogramme le matin à jeun)
La digestion : augmente les leucocytes
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