Douleurs abdominales

Dans les urgences médicales, les douleurs abdominales constituent sans doute l’un des principaux motifs de consultation et représentent 20% des admissions en urgences à l’hôpital. Un tiers de ces admissions sont des urgences chirurgicales dont un traitement rapide conditionne le pronostic vital. Il existe de très nombreuses causes et étiologies des douleurs abdominales, le médecin va s’employer à examiner le patient et parfois amené à faire des examens biologiques et de l’imagerie pour pouvoir écarter certaines urgences notamment celles qui nécessite une intervention chirurgicale en urgence.

Préciser les circonstances de survenue

Le médecin va vous interroger sur votre état de santé, si vous avez une maladie chronique notamment une pathologie digestive, ou si vous avez subi une intervention chirurgicale récemment. Il vous demandera quel sont les médicaments que vous prenez actuellement et pour quelle maladie.

Il est important aussi de décrire la douleur abdominale : son mode d’installation brutal ou insidieux, son siège initial, le caractère permanent ou intermittent, son intensité, les facteurs qui la déclenchent et éventuellement ceux qui peuvent la calmer. On cherchera aussi les signes qui accompagnent cette douleur : nausées, vomissements, lipothymie, hémorragie digestive, diarrhées etc…

Examen clinique

Le médecin va examiner son patient et apprécier son état général, son état de conscience, l’existence d’une pâleur, de sueurs, l’inspection de l’abdomen à la recherche de cicatrices, de ballonnement, apprécier la mobilité etc…

La palpation de l’abdomen se fera en douce, en commençant par les zones les moins douleurs à la recherche d’un empâtement, d’une défense ou une contracture, les orifices herniaires doivent être vérifiés.

La percussion de la matité hépatique, sa disparition peut être en faveur d’un pneumopéritoine.

L’auscultation des bruits hydroaériques ou d’un souffle vasculaire.

Les touchers pelviens pour rechercher une douleur dans le cul-de-sac de Douglas.

En fin de cette partie de la consultation, le médecin peut éliminer certains diagnostics, il peut aussi être amené à demander des examens paracliniques si l’examen clinique et l’interrogatoire se révèlent insuffisants.

Examens biologiques

Des examens de laboratoire de débrouillage permettent d’apprécier rapidement la situation et de confirmer ou infirmer certains diagnostics : numération formule sanguine, protéine c-réactive, ionogramme, bilan hépatique, amylase et lipase sanguine. Un ECG permet d’éliminer un infarctus du myocarde à expression abdominale.

Examens radiologiques

L’abdomen sans préparation (ASP) permet de rechercher un pneumopéritoine ou une occlusion

L’échographie abdominale permet l’analyse du foie, des voies biliaires, des reins, des gros vaisseaux et du petit bassin, recherchera un épanchement liquidien et analyse la région iléo-caeco-appendiculaire.

Le scanner abdominal permet une analyse plus affinée de la situation

Diagnostic différentiel

Les douleurs abdominales même intenses ne signifient pas toujours une urgence chirurgicale

Les douleurs abdominales peuvent être d’origine non viscérale : douleur musculaire (contracture du psoas) ou douleurs pariétale (syndrome de cyriax, hernie de spiegel, projection antérieure de douleurs discovertebrales)

Les pneumopathies aiguës à forme abdominale sont une expression classique

L’infarctus du myocarde à forme abdominale est fréquent et souvent trompeur d’où la pratique d’un ECG et dosage enzymatique

Epilepsie à forme abdominale existe mais très rare

Causes et étiologies

En raison de la multiplicité des diagnostics, nous avons opté pour une analyse des étiologies des douleurs abdominales en fonction de la topographie de la douleur.

Douleurs de la fosse iliaque droite :

Localisation la plus fréquente des douleurs abdominales, 50% des patients dans ce cas ont une urgence chirurgicale. La première cause reste l’appendicite aigue.

Etiologie des douleurs de la fosse iliaque droite :

• Appendicite
• Iléite terminale
• Diverticulite cæcale
• Appendicite épiploïque
• Tumeur cæcale
• Abcès tubo-ovarien
• Rupture de grossesse extra-utérine
• Torsion de l’ovaire
• Corps jaune hémorragique
• Pneumopathie de la base pulmonaire droite

Mais une simple poussée d’une colopathie fonctionnelle peut parfaitement simuler un tableau d’appendicite, mais sans fièvre et sans syndrome inflammatoire, ainsi que l’absence de la défense.

Douleurs de l’hypochondre droit

Les douleurs abdominales dont le siège est l’hypochondre droit font suspecter en premier lieu une origine biliaire

Etiologie des douleurs de l’hypochondre droit :

• Cholécystite
• Colique hépatique
• Thrombose portale
• Périhépatite à Chlamydiae
• Colique néphrétique
• Pyélonéphrite
• Abcès hépatique
• Infarctus rénal
• Appendicite rétrocæcale

Douleurs de l’hypochondre gauche

Les douleurs abdominales dont l’origine est l’hypochondre gauche sont d’origine pancréatique, colique et parfois la rate.

Etiologie des douleurs de l’hypochondre gauche :

• Diverticulite sigmoïdienne
• Pancréatite caudale
• Colique néphrétique
• Pyélonéphrite
• Infarctus rénal
• Infarctus splénique
• Abcès splénique
• Rupture de rate
• Colite ischémique

Douleurs de la fosse iliaque gauche

À ce niveau, les deux principaux diagnostics sont une infection des annexes ou bien une sigmoïdite diverticulaire.

Etiologie des douleurs de la fosse iliaque gauche

• Diverticulite sigmoïdienne
• Colite ischémique
• Appendicite épiploïque
• Abcès tubo-ovarien
• Torsion annexe
• Grossesse extra-utérine

Douleurs d’origine gynécologique

Les douleurs abdominales d’origine gynécologique sont les principaux diagnostics différentiels, en premier lieu la grossesse extra-utérine, la torsion d’annexe et la salpingite.

Douleurs épigastriques

La première cause de douleurs épigastriques est vraisemblablement fonctionnelle : la dyspepsie. Les autres causes sont :

• Ulcère gastroduodénal
• Dyspepsie pseudo-ulcéreuse
• Migration biliaire
• Pancréatite aiguë

Douleurs périombilicales

Les principales causes de douleurs abdominales périombilicales sont :

• Pancréatite aiguë
• Ulcère gastroduodénal
• Diverticulite
• Infection gynécologique
• Dissection aortique
• Occlusion du grêle ou du colon

Douleurs hypogastriques

Elles sont fréquemment d’origine gynécologique. La grossesse extra-utérine reste bien sûr le premier diagnostic à évoquer et à éliminer

Les autres causes sont :

• Grossesse extra-utérine
• Infection gynécologique
• Occlusion
• Diverticulite
• Péritonite

Douleurs abdominales diffuses

La douleur abdominale diffuse fait évoquer d’emblée le diagnostic de péritonite. Dont la prise en charge est chirurgicale

Étiologies rares de douleurs abdominales

Il existe des causes rares qui peuvent être responsables de douleurs abdominales ; le développement de l’imagerie médicale permet parfois de les reconnaitre sans qu’elles aient été évoquées initialement.

• Appendicite épiploïque primitive
• Infarctus segmentaire du grand épiploon
• Hernies internes
• Invagination intestinale aiguë
• Iléus biliaire
• Hématome spontané de l’intestin grêle
• Volvulus d’organe intra-abdominale

Causes médicales des tableaux douloureux aigus abdominaux

Il existe plusieurs situations médicales peu fréquentes mais qui doivent être connues car elles sont potentiellement responsables de tableaux pseudochirurgicaux.

Porphyries aiguës

Œdème angioneurotique héréditaire

Maladie périodique ou fièvre méditerranéenne

Vascularites

Douleurs abdominales d’origine métabolique

• Insuffisance surrénale aigue primitive ou secondaire
• Hypercalcémie

Douleurs abdominales de la femme enceinte

La femme enceinte peut présenter des urgences chirurgicales souvent difficiles à reconnaitre en cas de grossesse avancée et du fait de la contre-indication de l’imagerie radiologique

Traitement des douleurs abdominales

Le traitement des douleurs abdominales est avant tout un traitement étiologique en particulier pour les urgences chirurgicales où le pronostic vital est mis en jeu.

Le traitement symptomatique de la douleur dépend bien entendu de l’étiologie, les morphiniques sont à éviter car ralentissent le transit notamment quand le diagnostic n’est pas posé.

Les autres douleurs d’origine fonctionnelle sont de traitement difficile, les anti-spasmodiques (trimébutine, mébévérine …) en association avec un régulateur de transit avec des conseils diététiques sont importants.

Sources : livre du symptôme à la prescription médicale, J. Leport, douleurs abdominales aigues