Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (Hp) est un bacille spiralé, flagellé, Gram négatif, strictement adapté à la muqueuse gastrique humaine. Sa survie dans l’estomac, un milieu où le pH est < 2, est due à la production d’une uréase qui, en dégradant l’urée du milieu en ammonium et bicarbonates, lui permet d’alcaliniser son environnement immédiat.

Infection à H. pylori

L’infection à H. pyloriest très répandue, plus fréquente dans les pays en voie de développement (80 à 90 % de la population) que dans les pays industrialisés (25 à 30 %).

La transmission est interhumaine par voie orale-orale directe, durant la petite enfance. L’infection perdure pendant des décennies, voire toute la vie.

Infectée par H. pylori, la muqueuse gastrique développe une forte réaction immunitaire à la fois humorale et locale sous la forme d’une gastrite chronique. Cette gastrite chronique reste d’ordinaire asymptomatique. Toutefois, certains patients développent au cours du temps soit une maladie ulcéreuse (environ 10 % des personnes infectées), soit un cancer gastrique (1 %). L’évolution vers la maladie ulcéreuse est associée à une gastrite antrale ainsi qu’à une hypersécrétion acide. L’évolution vers le cancer gastrique est associée à une pangastrite et à une hyposécrétion acide.

Indications de la recherche d’H. pylori

La recherche d’H. pylori est recommandée chez les malades ayant un ulcère prouvé ou un lymphome MALT (lymphome de la zone marginale du tissu lymphoïde associé aux muqueuses) à localisation gastrique, lymphome rare mais susceptible de régresser après traitement anti-Hp.

Elle peut être étendue à certains sujets à risque de cancer : patients traités par gastrectomie partielle pour cancer ou suivis pour gastrite atrophique, parents de malades suivis pour cancer gastrique (Maestricht 2005).

Recherche d’H. pylori

Le diagnostic de l’infection à Hp se fait à partir des biopsies antrales et fondiques prélevées au cours d’une endoscopie. Il comporte un examen histologique à la recherche d’une gastrite chronique et de bactéries et un test rapide à l’uréase.

La culture des bactéries àpartir des biopsies est réalisée dans des laboratoires spécialisés. Le délai de mise en culture ne doit pas excéder 3 ou 4 heures si le prélèvement a été recueilli sur sérum physiologique. Un milieu de transport spécifique (Portagermpylori) permet d’allonger ce délai jusqu’à 24 heures. Sur milieux spécifiques, la bactérie pousse en 3 ou 4 jours. Elle est identifiée grâce à ses enzymes et peut faire l’objet d’un antibiogramme.

La PCR – qui a l’avantage d’être moins exigeante quant aux conditions de transport – peut aussi être utilisée à partir d’un broyat de biopsie.

Méthodes non invasives

La culture, difficile, n’étant pas réalisée en routine, les résultats des biopsies sont confirmés par des tests non invasifs, réalisables dans tout laboratoire : sérologie ou test respiratoire à l’urée marquée au 13C.

Test respiratoire à l’urée marquée (TRU)

Ce test repose sur l’activité uréasique d’H. pylori qui hydrolyse l’urée en ammoniac et gaz carbonique. Il consiste à faire ingérer au patient, dans un peu de liquide, de l’urée marquée au 13C, un isotope stable, non radioactif, utilisable sans autorisation spéciale, puis à détecter le CO2

marqué dans deux échantillons d’air expiré recueillis dans des tubes à essais, l’un avant, l’autre 30 minutes après la prise d’urée.

Le test est positif si le deuxième échantillon contient plus de 6 % de gaz carbonique que le premier.

Le TRU peut être utilisée en première intention chez un patient refusant la fibroscopie ou chez l’enfant. Il permet de s’assurer du succès du traitement 4þsemaines après son arrêt (il est souvent faussement négatif dans les 3þsemaines qui suivent le traitement).

Sérologie

Des tests en Elisa reconnaissent la réponse anticorps (de classe IgG) à l’infection.

Mais il n’est pas recommandé de se contenter d »une sérologie sans gastroscopie chez un patient douloureux ou dyspéptique. En revanche, une sérologie initiale est indiquée en cas de gastrite atrophique ou d’ulcère Hp-négatifs. Après traitement antibiotique, la sérologie reste généralement positive plusieurs années après la disparition d’H. pylori.

Suivi du traitement

Le traitement fait appel à une trithérapie de 7 jours associant amoxicilline (ou métronidazole en cas d’allergie aux bêtalactamines), clarithromycine et un inhibiteur de la pompe à protons à double dose. L’éradication est obtenue dans 80 à 90 % des cas. Elle doit être contrôlée par des TRU effectués 4 et 12 mois après l’arrêt du traitement. Des tests de résistance sont indiqués en cas d’échec.

Remarque

Le kit nécessaire au test respiratoire à l’urée (Heli-kitou Helicobacter test INFAI) est vendu en pharmacie. Le patient l’achète et se présente ensuite au laboratoire.