Syphilis : sérodiagnostic

Le diagnostic de la syphilis, cette « grande simulatrice », repose sur la sérologie (sauf dans les tout premiers jours du chancre), le tréponème n’étant pas cultivable.

Le diagnostic sérologique fait appel à deux sortes de méthodes, les unes utilisant des antigènes lipidiques non spécifiques, les autres des extraits de tréponème, spécifiques. En France, la réglementation préconise l’association d’une réaction à base d’antigènes non tréponémiques (VDRL en général) et d’une réaction spécifique (TPHA en général).

Tests

Réactions utilisant des antigènes non tréponémiques.

Elles détectent des anticorps antiphospholipides (ou réagines) réagissant contre un antigène lipidique présent dans le tréponème pâle mais aussi dans le cœur de bœuf d’où il est extrait (« cardiolipine »).

Le VDRL est le plus utilisé. C’est un test simple et fiable, mais n’étant pas spécifique, il peut être positif dans des affections libérant des antigènes lipidiques comme le lupus, les hépatites chroniques, le syndrome des antiphospholipides, etc.

Le VDRL se positive vers le 15^e jour du chancre. Son titre augmente progressivement pour atteindre son maximum au 3^e mois de la syphilis secondaire.

Réactions utilisant des antigènes tréponémiques

Réaction d’hémagglutination ou TPHA (Treponema Pallidum  Hemagglutination Assay)

Ce test recherche l’hémagglutination par le sérum du malade de globules rouges de mouton ayant adsorbé un extrait tréponémique. Spécifique, automatisable, il est très utilisé.

Le TPHA se positive vers le 10^e jour du chancre. Il reste positif pendant plusieurs années, même chez un malade correctement traité.

Réaction d’immunofluorescence ou FTA (Fluorescent Treponema Antibody)

Le FTA utilise comme antigène des tréponèmes entiers, fixés sur lame. Dans un premier temps, on fait agir le sérum du malade dilué au 1/200 (d’où la dénomination de FTA 200) sur cet antigène. Les anticorps fixés sur les tréponèmes sont ensuite détectés par des antiglobulines marquées avec un fluorochrome. La spécificité du test FTA peut être accrue en absorbant au préalable le sérum du patient sur un extrait de tréponème de Reiter de façon à neutraliser les anticorps de groupe : FTA absorbé ou FTAabs. Le FTAabs-IgM détecte les anticorps de type IgM.

Le FTA est très sensible et très spécifique. Il est le premier à se positiver (7^e jour du chancre), mais il est coûteux et en raison de la lourdeur de sa technique (nécessité d’avoir un microscope à fluorescence), il n’est réalisé que dans des laboratoires spécialisés. Il est le seul indiqué pour le dépistage de la syphilis du nouveau-né.

Elisa

Des tests Elisa, faciles à réaliser, automatisables, utilisant des antigènes tréponémiques, donc très spécifiques, sont maintenant disponibles mais encore peu utilisés en France. Ils présentent pourtant de nombreux avantages : ils sont simples et rapides, se positivent très précocement (en même temps que le FTA), ils reconnaissent les anticorps IgM (Elisa/IgM) qui ne passent ni la barrière placentaire, ni la barrière hématoméningée.

Résultats

Les résultats sont rendus de façon qualitative (0 à +++). Lorsqu’une réaction est positive, le titre des anticorps est déterminé par dilutions successives du sérum de raison 2 (1/80, 1/160, 1/320, etc.).

Syphilis primaire

Les premiers anticorps à apparaître sont des IgM. Les techniques les plus sensibles à ce stade sont celles qui les dépistent (FTA-IgM, ELISA/IgM) vers le 7^e jour. Le VDRL et le TPHA se positivent vers le 10^e jour, le VDRL vers le 15^e jour.

Avant le 7^e jour, l’utilisation d’un microscope à fond noir, lorsqu’elle est possible, permet de mettre en évidence des tréponèmes dans le chancre et de faire le diagnostic de syphilis, à un stade présérologique.

Syphilis secondaire

Durant la syphilis secondaire, tous les tests sérologiques, tréponémiques et non tréponémiques sont positifs avec des titres d’anticorps élevés.

Syphilis latente

Au stade de syphilis latente, la positivité du VDRL et du TPHA rend le diagnostic aisé mais avec le temps les titres diminuent et l’interprétation des sérologies devient parfois difficile.

Syphilis tertiaire

En cas de neurosyphilis, les anticorps sont recherchés dans le LCR. Mais comme les anticorps TPHA diffusent du sang vers le LCR, ce test est ininterprétable. Mieux vaudrait utiliser le FTAabs. En pratique, c’est le VDRL qui est utilisé.

Syphilis néonatale

Pour reconnaître une syphilis néonatale, il est indispensable de rechercher les anticorps de type IgM (FTAabs-IgM ou Elisa IgM) pour différencier les anticorps antitré ponémiques du nouveau-né de ceux reçus passivement de la mère. La présence d’IgM antitréponémiques dans le sang du nouveau-né traduit sa propre production d’anticorps et fait le diagnostic.

Suivi du traitement

L’efficacité du traitement est jugée à l’aide de réactions quantitatives (VDRL + TPHA mais pas de FTA en routine), aux 3^e , 6^e et  12^e mois. Le VRDL est le premier à se négativer après traitement ; c’est un bon marqueur de l’efficacité de celui-ci. Le titre du VDRL doit être divisé par 4 à 3 mois, par 16 à 6 mois. La négativation du VDRL se produit habituellement dans les 2 ans pour une syphilis primosecondaire, dans les 5 ans pour une syphilis latente (90 % des cas).

La persistance du TPHA à un taux faible est très fréquente, et peut être interprétée comme une « cicatrice sérologique ». Il y a donc peu d’intérêt à surveiller le TPHA comme le veut la coutume.

Chez les personnes exposées ayant une lésion cutanéomuqueuse suspecte, toute nouvelle remontée des anticorps traduit une réinfection. Toute réinfection même purement sérologique doit être traitée.

Réglementation

En France, le dépistage de la syphilis est réglementaire dès le diagnostic de grossesse.

Se souvenir que le risque de syphilis congénitale est plus grand après 16 SA.

Le dépistage de la syphilis est obligatoire sur les dons de sang. Il repose sur le TPHA.

Remarque

TPHA et FTA sont spécifiques du genre Treponemamais pas de l’espèce pallidum. À l’heure actuelle, il n’existe pas de technique sérologique permettant de distinguer une syphilis d’une tréponématose endémique (pian, béjel, pinta).