Torsade de pointes

La torsade de pointes est un trouble du rythme diagnostiqué à l’ECG qui se présente sous forme d’une tachycardie ventriculaire d’aspect polymorphe avec des complexes QRS d’amplitudes et de polarités variables : les amplitudes et les polarités s’alternent, s’inversent successivement donnant un aspect caractéristique en accordéon.

La torsade de pointes se différencie des autres tachycardies par sa physiopathologie, sa circonstance de survenue, et le caractère évolutif et morphologique.

La torsade de pointes est due à un trouble de la repolariation ventriculaire : QT allongé (repolarisation retardée) qui finit par dégénérer en torsade de pointes, par perte de la synchronisation sinuso-ventriculaire, elle évolue spontanément soit vers la rémission, soit vers la tachycardie ventriculaire monomorphe.

Caractéristiques ECG de la torsade de pointes

Les caractéristiques ECG d’une torsade de pointes sont:

• Fréquence cardiaque : 200 – 250 bat/min
• Amplitude et polarité variable
• La torsade de pointes commence souvent par une extra-systole ventriculaire suivie d’une tachycardie ventriculaire atypique faite de complexes QRS qui pointent alternativement vers le haut et vers le bas (changement de l’axe du cœur) donnant l’impression que le tracé tourne autour de la ligne isoélectrique de base.
• La torsade de pointes est souvent non soutenue et dure moins de 30 secondes et spontanément résolutive n’occasionnant que peu ou pas de symptômes, si elle persiste elle dégénère vers une fibrillation ventriculaire.

La torsade de pointes se différencie des autres tachycardies par sa physiopathologie, sa circonstance de survenue, et le caractère évolutif et morphologique.

Les facteurs favorisants d’une torsade de pointes

Les facteurs favorisants d’une torsade de pointes  sont :

• Le sexe féminin
• Troubles ioniques : hypokaliémi et hypomagnésémie
• Bradycardie et BAV
• Allongement du QT
• Coronaropathies
• Maladie de Steinert
• Certains médicaments :
  • 1. Action directe sur les canaux potassiques

• Antiarytmiques:
  • Classe Ia : quinidine, disopyramide
  • Classe III : sotalol, ibutilide, amiodarone, dofetilide
• Antibiotiques : Macrolides : Erythromycine, Clarithromycine Antifongiques : Ketoconazole, Itraconazole, Fluconazole
• Psychotropes : Halopéridol, Phénothiazines, Lithium, Methadone
• Antidépresseurs tricycliques : Imipramine, Amitriptyline
• Antihistaminiques : Astemizole, Terfenadine
• Gastrocinétiques : Cisapride
• Hypolipémiants : probucol

• 2. Interférence avec le métabolisme hépatique

• Substrats : terfenadine, astemizole, carbamazepine, ciclosporine, cisapride, sertraline
• Inhibiteurs : erythromycine, clarithromycine, fluconazole, itraconazole

Traitement de la torsade de pointes

• Arrêt du facteur déclenchant ou du facteur prédisposant
• Administration de magnésium : sulfate de Mg IV : 3g VD puis 6 – 12 g/24H
• Potassium (même si kaliémie normale) : 3 – 6 g/j
• Accélération de la fréquence cardique : isoprénline isuprel 5 amp dans 250 cc de SG5%